Reklamy
Artykuł
Krzysztof Dziadkiewicz
Dokąd zmierza psychoterapia uzależnień?
Wielopostaciowość obrazu klinicznego i przebiegu uzależnienia, ale przede wszystkim ogólne niezadowolenia z efektów leczenia skutkujące m.in. różnorodnością badań empirycznych, doprowadziły do zindywidualizowania i uelastycznienia podejścia terapeutycznego w leczeniu uzależnień.
W przypadku zespołu uzależnienia od alkoholu (ZZA) dominujący do połowy XX wieku model uzależnienia rozumianego jako przewlekła, nieuleczalna choroba, której przebieg charakteryzuje się nawrotami, uzyskał, za sprawą m.in. badań amerykańskich, alternatywę w nowym podejściu do problemu. Oparta na modelu Jellinka strategia uznająca abstynencję za jedyny cel terapeutyczny, z uwagi na jej ograniczone możliwości stosowania, uzupełniona została o strategię picia kontrolowanego i redukcji szkód zdrowotnych. Wdrażanie nowego podejścia stanowi efekt zarówno jakościowych analiz pragmatycznej strony starego modelu, jak i ogólno populacyjnych, badań z których wynika, że u znacznej części osób uzależnionych w pewnym momencie ich życia, spełnione zostały kryteria uzależnienia od alkoholu, obserwowano przebieg zaburzenia dalece odbiegający od tego, czego oczekiwałoby się od pacjentów cierpiących na chorobę przewlekłą (szerzej w: Klingemann H., Alkoholizm i Narkomania 3/2006).
Strategia redukcji szkód i picia kontrolowanego akcentuje cel w postaci złagodzenia negatywnych konsekwencji i zmniejszenia masywności używania substancji. Podejście to nie zakłada zatem całkowitej abstynencji, a jedynie ograniczenie ilości spożywanego alkoholu, czy zażywanego narkotyku. Założenia nowej strategii nie wykluczają terapii nastawionej na uzyskanie pełnej abstynencji, przy czym nastawienie na realizację tego celu uzależnione zostaje od aktualnych potrzeb i możliwości pacjenta. Obie strategie - pełnej abstynencji, używania/picia kontrolowanego, dla wielu terapeutów mają charakter niewykluczający się i komplementarny. Nowe podejście znajduje zwolenników wśród terapeutów zajmujących się uzależnieniem od różnych środków psychoaktywnych. Z uwagi na toksyczne właściwości morfiny i pochodnych - w przypadku pacjentów opiatowych - do leczenia wprowadzone zostały dość powszechnie również substancje substytucyjne, co w efekcie wymusza wypracowanie zupełnie nowych standardów postępowania. Praca terapeutyczna w relacji z pacjentem metadonowym dość często odbywa się w warunkach aktywnej psychostymulacji, trudno jest więc tu o poszerzenie wglądu, czy możliwość pracy z systemem nałogowego regulowania emocji. Terapeutów wchodzących w relację z chorym leczonym substytucyjnie czeka więc zupełna rewizja w zakresie celów pracy tematycznej.
Obecna krytyka podstawowych założeń teorii uzależnień znajduje odniesienia także w teorii zaburzeń towarzyszących uzależnieniom. Z wnioskami pochodzącymi z badań empirycznych zderza się także teoria syndromu DDA czy DDN (szerzej w: Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia 3/2009). Główny zarzut metodologiczny w stosunku do badań stanowiących podstawę teorii uzależnienia jako choroby i syndromów towarzyszących dotyczy niereprezentacyjności - ich oparcia o wyniki pochodzące z badania grup specyficznych, w szczególności pacjentów poradni zdrowia psychicznego i poradni uzależnień (szerzej w: Jakubczyk A, Wojnar M., Psychiatria Polska 3/ 2012.)
Zmiany wynikające z konieczności dostosowania metod pracy do wielopostaciowości obrazu klinicznego uzależnień stanowią również pochodną modyfikacji, jakie zaszły w składzie chemicznym samych środków psychoaktywnych. W praktyce zwiększony popyt na środki z grupy konopi nasączanych dodatkowo substancjami psychostymulującymi, czyli tzw. skuna, czy też niemalejące od wielu lat zapotrzebowanie na amfetaminę, skutkuje zwielokrotnieniem powikłań o typie psychotycznym, co z kolei przesunęło ciężar pracy - przynajmniej w początkowym okresie leczenia, z oddziaływań psychoterapeutycznych na farmakoterapię i poradnictwo psychiatryczne. W konsekwencji także sam model pracy z pacjentem z zaleczoną psychozą o etiologii narkotykowej ulec musiał modyfikacji. O ile w okresie lat 90-tych na mapie polskich usług odwykowych funkcjonowało zaledwie kilka ośrodków przyjmujących pacjentów z podwójną diagnozą - to na bieżący moment większość placówek przystosowała się do nowej kategorii problemów terapeutycznych. Powoli zauważalna jest również zmiana polegająca na poszerzeniu oferty o leczenie uzależnień krzyżowych, w tym łączących w sobie komponent chemiczny i uzależnienia od czynności. Wielość powikłań psychotycznych uprawomocniła również obecność psychologa klinicysty w procesie leczenia, co odzwierciedliło się również w wymogach NFZ dotyczących obsady poradni odwykowych.
Zmianą uwidaczniającą się w praktyce terapeutycznej jest odchodzenie od realizacji modelu jednorodnych paradygmatycznie oddziaływań, na rzecz eklektyzmu w podejściu diagnostyczno-terapeutycznym. Okres do końca XX wieku i początek nowego tysiąclecia stanowiły czas dominacji podejść monoparadygmatycznych. Historia lecznictwa odwykowego obrazuje minione półwiecze jako czas behawioralnej dominacji, z powolnym zabarwianiem założeń tejże psychologii czynnikiem poznawczym. W odróżnieniu od lat minionych, dziś na mapie ośrodków lecznictwa odwykowego trudno odnaleźć jest placówki pracujące według osławionego modelu monarowskiego, akcentującego szczególnego rodzaju wzmocnienia, czy też poradni bazujących na promującym anticol poradnictwie psychiatrycznym. Aktualnie standardem stało się podejście behawioralno-poznawcze z psychodynamicznym zabarwieniem diagnozy. Wielu terapeutów w kontakcie indywidualnym pracując systemowo, interpretuje używanie alkoholu w kategoriach objawu patologii systemu rodzinnego, wprowadzając tym samym do psychologii uzależnień założenia alternatywne do mellibrudowskiej, teorię systemów i odpowiadających im patomechanizmów. W obszarze praktyki terapeutycznej pojawiły się metody pracy oparte o założenia NLP, czy terapii skupionej na rozwiązaniu problemu. Doktor Google wielu poszukujących pomocy kieruje w stronę hipnoterapeutów i osób pracujących z wykorzystaniem metod trasowych. Konsekwencją tendencji do indywidualizacji rozwiązań w terapii uzależnień są również metody terapeutyczne kierowane wyłącznie do danej płci. W dostępnym piśmiennictwie wiele jest opracowań opisujących np. taniec jako doskonałą metodę wzmacniającą efekty leczenia kobiet uzależnionych od alkoholu, która pomagając uwolnić emocje, poczuć swoją wartość i jedność ze swoim ciałem, wzmacnia pacjenta w pracy nad sobą (szerzej w: A. Wysocka-Zańko, Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia 3/2010).
Charakter zmian mają również ruchy, jakie dokonały się na przestrzeni ostatnich lat w relacji lecznictwa instytucjonalnego - z terapią polegającą na uczestnictwie w grupach wsparcia. Po pierwsze, trudno jest dziś znaleźć zawodowego terapeutę który nie uznałaby leczniczych właściwości grup prowadzonych bez udziału specjalisty. Po drugie, trudno jest dziś znaleźć terapeutów uzasadniających wyższość profesjonalnej terapii nad uczestnictwem w ruchu samopomocowym i vice versa. Oba nurty lecznictwa traktuje się komplementarnie. Wycofywaniu się niezdrowej konkurencji towarzyszy pozytywny trend wzrostu liczby terapeutów neofitów, jak i wzrost zainteresowania terapeutów nieuzależnionych uczestnictwem w mitingach otwartych. Podobnie zanikają antynomie poglądów w relacji psychologów, terapeutów i psychiatrów. Co bardzo optymistyczne dla pacjentów, wielu psychiatrów decyduje się na długotrwałe szkolenia psychoterapeutyczne, co bez wątpienia pozwoli wzmocnić lekarski sposób rozumienia problemów.
Omawiając zmiany dokonujące się w obszarze psychoterapii uzależnień, należy wspomnieć o ich zależności od ogólnego kontekstu społeczno-kulturowego. Zdaniem prof. Zygmunta Baumana, prekursora filozofii postmodernistycznej, współczesne społeczeństwo wkracza w nieznaną wcześniej fazę historycznego rozwoju, której szczególnymi cechami są: konsumpcja, koczowniczy tryb życia, kryzys tożsamości i tradycyjnych autorytetów oraz grup odniesienia: klas, społeczności lokalnych, państw narodowych, Kościoła (szerzej Z. Bauman (2009) Konsumowanie Życia i inne pozycje bogatej bibliografii). Efektem dokonujących się przeobrażeń życia społeczno- kulturalnego obok zjawisk tzw. magdonaldyzacji życia, jarmarków konsumenckich, efektu globalnej wioski, czy kultury instant, są również specyficzne psychopatologie, do których zaliczyć należy m.in uzależnienia związane z zaburzeniami odżywiania, czy całe spektrum zachowań związanych z uczestnictwem w sieci. Polegają one na sztywnym regulowaniu nastroju, a nawet wchodzeniu w zmiany o typie dezorganizacji tożsamości. Skutki wirtualnej egzystencji bez wątpienia tworzą zaburzenia i wymagają terapii. Podobnie rzecz się ma z zaburzeniami odżywiania, które w języku filozofii postmodernistycznej tłumaczone są jako efekt przymusu konsumowania produktów aksjonormatywnych współczesności, w których szczególne miejsce zajmuje wygląd zewnętrzny, lans, seksualizacja wyglądu i jego ciągła zmienność w ramach popkultury (szerzej w: Dziewiecki M., Wychowawca 7-8/2002). Nowe formy uzależnień pociągają za sobą potrzebę precyzowania kryteriów diagnostycznych i tworzenia bądź przekształcania dotąd znanych metod i technik terapeutycznych do specyficznej istoty danego zjawiska.
Współczesne lecznictwo odwykowe w niczym nie przypomina dziś porządku, z jakim mieliśmy do czynienia w okresie dominacji paradygmatu poznawczo-behawioralnego, wywodzącego swoje korzenie z czystego modernizmu i pozytywistycznej wizji świata. Przesadą byłoby stwierdzenie, że objęte jest ono kompletnym chaosem i bałaganem, nie mniej jednak coś z tego swoistego nieładu jest widoczne nadal w obecnej sytuacji. Ilość zmian, i ich zakres, jakie zachodzą w naturze samych uzależnień, nurtach, szkołach i wątkach terapeutycznych przypomina rzeczywistość wielkiego hipermarketu. Sytuacja ta oszałamia wielkością oferty, kiczem wymieszanym z produktami markowymi, kadrą z przypadku i profesjonalną, organizacją i chaosem, a pośrodku tego znajduje się klient: z różnym portfelem, smutny, głodny, euforyczny, łakomy, zaciekawiony i znużony - spacerowicz, turysta, włóczęga, gracz, jednym słowem dziecko epoki...? (szerzej o ponowoczesnej typologii osobowości w: Z. Bauman (1994), Dwa szkice o moralności ponowoczesnej).
Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu
W przypadku zespołu uzależnienia od alkoholu (ZZA) dominujący do połowy XX wieku model uzależnienia rozumianego jako przewlekła, nieuleczalna choroba, której przebieg charakteryzuje się nawrotami, uzyskał, za sprawą m.in. badań amerykańskich, alternatywę w nowym podejściu do problemu. Oparta na modelu Jellinka strategia uznająca abstynencję za jedyny cel terapeutyczny, z uwagi na jej ograniczone możliwości stosowania, uzupełniona została o strategię picia kontrolowanego i redukcji szkód zdrowotnych. Wdrażanie nowego podejścia stanowi efekt zarówno jakościowych analiz pragmatycznej strony starego modelu, jak i ogólno populacyjnych, badań z których wynika, że u znacznej części osób uzależnionych w pewnym momencie ich życia, spełnione zostały kryteria uzależnienia od alkoholu, obserwowano przebieg zaburzenia dalece odbiegający od tego, czego oczekiwałoby się od pacjentów cierpiących na chorobę przewlekłą (szerzej w: Klingemann H., Alkoholizm i Narkomania 3/2006).
Strategia redukcji szkód i picia kontrolowanego akcentuje cel w postaci złagodzenia negatywnych konsekwencji i zmniejszenia masywności używania substancji. Podejście to nie zakłada zatem całkowitej abstynencji, a jedynie ograniczenie ilości spożywanego alkoholu, czy zażywanego narkotyku. Założenia nowej strategii nie wykluczają terapii nastawionej na uzyskanie pełnej abstynencji, przy czym nastawienie na realizację tego celu uzależnione zostaje od aktualnych potrzeb i możliwości pacjenta. Obie strategie - pełnej abstynencji, używania/picia kontrolowanego, dla wielu terapeutów mają charakter niewykluczający się i komplementarny. Nowe podejście znajduje zwolenników wśród terapeutów zajmujących się uzależnieniem od różnych środków psychoaktywnych. Z uwagi na toksyczne właściwości morfiny i pochodnych - w przypadku pacjentów opiatowych - do leczenia wprowadzone zostały dość powszechnie również substancje substytucyjne, co w efekcie wymusza wypracowanie zupełnie nowych standardów postępowania. Praca terapeutyczna w relacji z pacjentem metadonowym dość często odbywa się w warunkach aktywnej psychostymulacji, trudno jest więc tu o poszerzenie wglądu, czy możliwość pracy z systemem nałogowego regulowania emocji. Terapeutów wchodzących w relację z chorym leczonym substytucyjnie czeka więc zupełna rewizja w zakresie celów pracy tematycznej.
Obecna krytyka podstawowych założeń teorii uzależnień znajduje odniesienia także w teorii zaburzeń towarzyszących uzależnieniom. Z wnioskami pochodzącymi z badań empirycznych zderza się także teoria syndromu DDA czy DDN (szerzej w: Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia 3/2009). Główny zarzut metodologiczny w stosunku do badań stanowiących podstawę teorii uzależnienia jako choroby i syndromów towarzyszących dotyczy niereprezentacyjności - ich oparcia o wyniki pochodzące z badania grup specyficznych, w szczególności pacjentów poradni zdrowia psychicznego i poradni uzależnień (szerzej w: Jakubczyk A, Wojnar M., Psychiatria Polska 3/ 2012.)
Zmiany wynikające z konieczności dostosowania metod pracy do wielopostaciowości obrazu klinicznego uzależnień stanowią również pochodną modyfikacji, jakie zaszły w składzie chemicznym samych środków psychoaktywnych. W praktyce zwiększony popyt na środki z grupy konopi nasączanych dodatkowo substancjami psychostymulującymi, czyli tzw. skuna, czy też niemalejące od wielu lat zapotrzebowanie na amfetaminę, skutkuje zwielokrotnieniem powikłań o typie psychotycznym, co z kolei przesunęło ciężar pracy - przynajmniej w początkowym okresie leczenia, z oddziaływań psychoterapeutycznych na farmakoterapię i poradnictwo psychiatryczne. W konsekwencji także sam model pracy z pacjentem z zaleczoną psychozą o etiologii narkotykowej ulec musiał modyfikacji. O ile w okresie lat 90-tych na mapie polskich usług odwykowych funkcjonowało zaledwie kilka ośrodków przyjmujących pacjentów z podwójną diagnozą - to na bieżący moment większość placówek przystosowała się do nowej kategorii problemów terapeutycznych. Powoli zauważalna jest również zmiana polegająca na poszerzeniu oferty o leczenie uzależnień krzyżowych, w tym łączących w sobie komponent chemiczny i uzależnienia od czynności. Wielość powikłań psychotycznych uprawomocniła również obecność psychologa klinicysty w procesie leczenia, co odzwierciedliło się również w wymogach NFZ dotyczących obsady poradni odwykowych.
Zmianą uwidaczniającą się w praktyce terapeutycznej jest odchodzenie od realizacji modelu jednorodnych paradygmatycznie oddziaływań, na rzecz eklektyzmu w podejściu diagnostyczno-terapeutycznym. Okres do końca XX wieku i początek nowego tysiąclecia stanowiły czas dominacji podejść monoparadygmatycznych. Historia lecznictwa odwykowego obrazuje minione półwiecze jako czas behawioralnej dominacji, z powolnym zabarwianiem założeń tejże psychologii czynnikiem poznawczym. W odróżnieniu od lat minionych, dziś na mapie ośrodków lecznictwa odwykowego trudno odnaleźć jest placówki pracujące według osławionego modelu monarowskiego, akcentującego szczególnego rodzaju wzmocnienia, czy też poradni bazujących na promującym anticol poradnictwie psychiatrycznym. Aktualnie standardem stało się podejście behawioralno-poznawcze z psychodynamicznym zabarwieniem diagnozy. Wielu terapeutów w kontakcie indywidualnym pracując systemowo, interpretuje używanie alkoholu w kategoriach objawu patologii systemu rodzinnego, wprowadzając tym samym do psychologii uzależnień założenia alternatywne do mellibrudowskiej, teorię systemów i odpowiadających im patomechanizmów. W obszarze praktyki terapeutycznej pojawiły się metody pracy oparte o założenia NLP, czy terapii skupionej na rozwiązaniu problemu. Doktor Google wielu poszukujących pomocy kieruje w stronę hipnoterapeutów i osób pracujących z wykorzystaniem metod trasowych. Konsekwencją tendencji do indywidualizacji rozwiązań w terapii uzależnień są również metody terapeutyczne kierowane wyłącznie do danej płci. W dostępnym piśmiennictwie wiele jest opracowań opisujących np. taniec jako doskonałą metodę wzmacniającą efekty leczenia kobiet uzależnionych od alkoholu, która pomagając uwolnić emocje, poczuć swoją wartość i jedność ze swoim ciałem, wzmacnia pacjenta w pracy nad sobą (szerzej w: A. Wysocka-Zańko, Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia 3/2010).
Charakter zmian mają również ruchy, jakie dokonały się na przestrzeni ostatnich lat w relacji lecznictwa instytucjonalnego - z terapią polegającą na uczestnictwie w grupach wsparcia. Po pierwsze, trudno jest dziś znaleźć zawodowego terapeutę który nie uznałaby leczniczych właściwości grup prowadzonych bez udziału specjalisty. Po drugie, trudno jest dziś znaleźć terapeutów uzasadniających wyższość profesjonalnej terapii nad uczestnictwem w ruchu samopomocowym i vice versa. Oba nurty lecznictwa traktuje się komplementarnie. Wycofywaniu się niezdrowej konkurencji towarzyszy pozytywny trend wzrostu liczby terapeutów neofitów, jak i wzrost zainteresowania terapeutów nieuzależnionych uczestnictwem w mitingach otwartych. Podobnie zanikają antynomie poglądów w relacji psychologów, terapeutów i psychiatrów. Co bardzo optymistyczne dla pacjentów, wielu psychiatrów decyduje się na długotrwałe szkolenia psychoterapeutyczne, co bez wątpienia pozwoli wzmocnić lekarski sposób rozumienia problemów.
Omawiając zmiany dokonujące się w obszarze psychoterapii uzależnień, należy wspomnieć o ich zależności od ogólnego kontekstu społeczno-kulturowego. Zdaniem prof. Zygmunta Baumana, prekursora filozofii postmodernistycznej, współczesne społeczeństwo wkracza w nieznaną wcześniej fazę historycznego rozwoju, której szczególnymi cechami są: konsumpcja, koczowniczy tryb życia, kryzys tożsamości i tradycyjnych autorytetów oraz grup odniesienia: klas, społeczności lokalnych, państw narodowych, Kościoła (szerzej Z. Bauman (2009) Konsumowanie Życia i inne pozycje bogatej bibliografii). Efektem dokonujących się przeobrażeń życia społeczno- kulturalnego obok zjawisk tzw. magdonaldyzacji życia, jarmarków konsumenckich, efektu globalnej wioski, czy kultury instant, są również specyficzne psychopatologie, do których zaliczyć należy m.in uzależnienia związane z zaburzeniami odżywiania, czy całe spektrum zachowań związanych z uczestnictwem w sieci. Polegają one na sztywnym regulowaniu nastroju, a nawet wchodzeniu w zmiany o typie dezorganizacji tożsamości. Skutki wirtualnej egzystencji bez wątpienia tworzą zaburzenia i wymagają terapii. Podobnie rzecz się ma z zaburzeniami odżywiania, które w języku filozofii postmodernistycznej tłumaczone są jako efekt przymusu konsumowania produktów aksjonormatywnych współczesności, w których szczególne miejsce zajmuje wygląd zewnętrzny, lans, seksualizacja wyglądu i jego ciągła zmienność w ramach popkultury (szerzej w: Dziewiecki M., Wychowawca 7-8/2002). Nowe formy uzależnień pociągają za sobą potrzebę precyzowania kryteriów diagnostycznych i tworzenia bądź przekształcania dotąd znanych metod i technik terapeutycznych do specyficznej istoty danego zjawiska.
Współczesne lecznictwo odwykowe w niczym nie przypomina dziś porządku, z jakim mieliśmy do czynienia w okresie dominacji paradygmatu poznawczo-behawioralnego, wywodzącego swoje korzenie z czystego modernizmu i pozytywistycznej wizji świata. Przesadą byłoby stwierdzenie, że objęte jest ono kompletnym chaosem i bałaganem, nie mniej jednak coś z tego swoistego nieładu jest widoczne nadal w obecnej sytuacji. Ilość zmian, i ich zakres, jakie zachodzą w naturze samych uzależnień, nurtach, szkołach i wątkach terapeutycznych przypomina rzeczywistość wielkiego hipermarketu. Sytuacja ta oszałamia wielkością oferty, kiczem wymieszanym z produktami markowymi, kadrą z przypadku i profesjonalną, organizacją i chaosem, a pośrodku tego znajduje się klient: z różnym portfelem, smutny, głodny, euforyczny, łakomy, zaciekawiony i znużony - spacerowicz, turysta, włóczęga, gracz, jednym słowem dziecko epoki...? (szerzej o ponowoczesnej typologii osobowości w: Z. Bauman (1994), Dwa szkice o moralności ponowoczesnej).
- Autor jest psychologiem, certyfikowanym specjalistą terapii uzależnień, doktorantem Dolnośląskiej Szkoły Wyższej we Wrocławiu.
Bibliografia
- Bauman Z., Konsumowanie życia, Kraków 2009
- Bauman Z., Dwa szkice o moralności ponowoczesnej, Warszawa 1994
- Dziewiecki M., Wychowawca 7-8/2002
- Jakubczyk A, Wojnar M., Całkowita abstynencja czy redukcja szkód - różne strategie terapii uzależnienia od alkoholu w świetle badań i międzynarodowych zaleceń (w:) Psychiatria Polska 3/ 2012
- Klingemann H., Picie kontrolowane (w;) Alkoholizm i Narkomania 3/2006
- Wysocka-Zańko A., Psychoterapia tańce i ruchem (w): Terapia Uzależnień i Współuzależnień 3/2010
Opublikowano: 2013-06-23
Zobacz komentarze do tego artykułu
Dokąd zmierza psychoterapia uzależnień?
Autor: fatum Data: 2013-06-24, 09:51:54 OdpowiedzSame komunikaty pozytywne to i odbiór treści nie może być inny tylko pozytywny._:).
Nieco strachu napędza zdanie o zbyt aktywnym uczestnictwie w sieci,które to uczestnictwo może spowodować nawet dezorganizację tożsamości.Moim zdaniem to już za daleko idące wnioski.
P.S.
Pociesza... Czytaj dalej