0
1
2
3
4
Pytanie
0
1
2
3
4
1. Boli mnie głowa.
0
1
2
3
4
2. Odczuwam zdenerwowanie lub niepokój wewnętrzny.
0
1
2
3
4
3. Nachodzą mnie myśli, słowa lub wyobrażenia, od których nie mogę się uwolnić.
0
1
2
3
4
4. Mam uczucie omdlewania lub zawroty głowy.
0
1
2
3
4
5. Zauważam brak zainteresowania seksem lub brak zadowolenia z życia seksualnego.
0
1
2
3
4
6. Wyczuwam, że inni są krytycznie do mnie nastawieni.
0
1
2
3
4
7. Sądzę, że inni mogą wpływać na moje myśli.
0
1
2
3
4
8. Czuję, że inni są odpowiedzialni za większość moich kłopotów.
0
1
2
3
4
9. Mam kłopoty z pamięcią.
0
1
2
3
4
10. Przeszkadza mi niestaranność i niedokładność.
0
1
2
3
4
11. Łatwo się irytuję lub denerwuję się.
0
1
2
3
4
12. Odczuwam bóle serca lub bóle w klatce piersiowej.
0
1
2
3
4
13. Czuję lęk na otwartej przestrzeni lub na ulicy.
0
1
2
3
4
14. Odczuwam spadek energii lub spowolnienie.
0
1
2
3
4
15. Myślę o skończeniu ze sobą.
0
1
2
3
4
16. Słyszę głosy, których nie słyszą inni.
0
1
2
3
4
17. Jestem roztrzęsiony.
0
1
2
3
4
18. Czuję, że ludziom nie można wierzyć.
0
1
2
3
4
19. Nie mam apetytu.
0
1
2
3
4
20. Łatwo płaczę.
0
1
2
3
4
21. Jestem nieśmiały lub skrępowany wobec płci przeciwnej.
0
1
2
3
4
22. Czuje się tak, jakbym był osaczony lub znajdował się w sytuacji bez wyjścia.
0
1
2
3
4
23. Odczuwam nagły lęk bez powodu.
0
1
2
3
4
24. Wybucham złością nie mogąc się opanować.
0
1
2
3
4
25. Boję się wyjść sam z domu.
0
1
2
3
4
26. Czuję się winny z różnych powodów.
0
1
2
3
4
27. Odczuwam bóle krzyża.
0
1
2
3
4
28. Kiedy mam coś zrobić, ogarnia mnie uczucie niemożności.
0
1
2
3
4
29. Czuję się samotny.
0
1
2
3
4
30. Jestem smutny.
0
1
2
3
4
31. Zanadto się wszystkim przejmuję.
0
1
2
3
4
32. Nic mnie nie interesuje.
0
1
2
3
4
33. Jestem zalękniony.
0
1
2
3
4
34. Łatwo mnie urazić.
0
1
2
3
4
35. Inni ludzie znają moje myśli.
0
1
2
3
4
36. Mam wrażenie, że inni mnie nie rozumieją.
0
1
2
3
4
37. Mam wrażenie, że ludzie są nieprzyjaźnie do mnie nastawieni lub mnie nie lubią.
0
1
2
3
4
38. Muszę wszystko robić bardzo powoli, bo zależy mi na dokładności.
0
1
2
3
4
39. Odczuwam kołatanie lub przyśpieszone bicie serca.
0
1
2
3
4
40. Odczuwam mdłości lub inne dolegliwości żołądkowe.
0
1
2
3
4
41. Czuję się gorszy w porównaniu z innymi.
0
1
2
3
4
42. Odczuwam bóle mięśniowe.
0
1
2
3
4
43. Czuję, że ludzie mnie obserwują lub rozmawiają o mnie.
0
1
2
3
4
44. Trudno mi zasnąć.
0
1
2
3
4
45. Muszę wielokrotnie sprawdzać wszystko co robię.
0
1
2
3
4
46. Trudno mi się na coś zdecydować.
0
1
2
3
4
47. Boję się jeździć autobusem, tramwajem lub pociągiem.
0
1
2
3
4
48. Mam trudności w oddychaniu.
0
1
2
3
4
49. Nagle robi mi się zimno lub gorąco.
0
1
2
3
4
50. Muszę unikać pewnych rzeczy, miejsc lub czynności, których się obawiam.
0
1
2
3
4
51. Mam wrażenie pustki w głowie.
0
1
2
3
4
52. Odczuwam drętwienia lub mrowienia w jakiejś części ciała.
0
1
2
3
4
53. Odczuwam dławienie w gardle.
0
1
2
3
4
54. Przyszłość widzę beznadziejnie.
0
1
2
3
4
55. Trudno mi się na czymś skoncentrować.
0
1
2
3
4
56. Czuję osłabienie w jakiejś części ciała.
0
1
2
3
4
57. Czuję się wewnętrznie napięty lub usztywniony.
0
1
2
3
4
58. Mam uczucie ciężaru w rękach lub nogach.
0
1
2
3
4
59. Myślę o śmierci lub sprawach z nią związanych.
0
1
2
3
4
60. Jem za dużo.
0
1
2
3
4
61. Czuję się niepewnie, kiedy ktoś na mnie patrzy lub mówi o mnie.
0
1
2
3
4
62. Mam myśli, które nie są moje własne.
0
1
2
3
4
63. Mam chęć uderzyć, zranić lub skrzywdzić kogoś.
0
1
2
3
4
64. Budzę się nad ranem.
0
1
2
3
4
65. Mam przymus powtarzania niektórych czynności.
0
1
2
3
4
66. Mam niespokojny lub przerywany sen.
0
1
2
3
4
67. Mam chęć rozbijać lub niszczyć przedmioty.
0
1
2
3
4
68. Czuję, że niektórych moich myśli lub poglądów nikt nie podziela.
0
1
2
3
4
69. Czuję się bardzo skrępowany wobec ludzi.
0
1
2
3
4
70. Czuję się niepewnie w tłumie, np. w sklepie, w kinie.
0
1
2
3
4
71. Czuję, że robienie czegokolwiek wymaga ode mnie wysiłku.
0
1
2
3
4
72. Mam napady gwałtownego przerażenia lub paniki.
0
1
2
3
4
73. Czuję się skrępowany przy wspólnych posiłkach.
0
1
2
3
4
74. Często się kłócę.
0
1
2
3
4
75. Odczuwam niepokój, kiedy zostaję sam.
0
1
2
3
4
76. Czuję, że inni nie doceniają moich osiągnięć.
0
1
2
3
4
77. Czuję się samotny nawet wśród ludzi.
0
1
2
3
4
78. Jestem tak niespokojny, że nie mogę usiedzieć w miejscu.
0
1
2
3
4
79. Czuję się bezwartościowy.
0
1
2
3
4
80. Mam wrażenie, że znane rzeczy stały się dziwne lub nierzeczywiste.
0
1
2
3
4
81. Krzyczę lub rzucam przedmiotami.
0
1
2
3
4
82. Boję się, że zemdleję w obecności innych ludzi.
0
1
2
3
4
83. Czuję, że ludzie wykorzystaliby mnie, gdybym im na to pozwolił.
0
1
2
3
4
84. Bardzo dręczą mnie myśli o sprawach seksualnych.
0
1
2
3
4
85. Myślę, że powinienem zostać ukarany za swoje grzechy.
0
1
2
3
4
86. Czuję wewnętrzną konieczność robienia czegoś.
0
1
2
3
4
87. Myślę, że z moim ciałem dzieje się coś złego.
0
1
2
3
4
88. Czuję, że nikt nie jest mi bliski.
0
1
2
3
4
89. Czuję się winny.
0
1
2
3
4
90. Myślę, że mój stan psychiczny nie jest w porządku.